PRÁCTICAS INVASIVAS

Cardioversión eléctrica

Es un procedimiento que tiene como objeto restablecer el ritmo normal del corazón en pacientes que presentan fibrilación auricular o aleteo auricular.

Es un procedimiento de baja complejidad, que demora tan solo algunos minutos en realizarse y no requiere internación posterior. El mismo se realiza bajo sedación, luego se procede a colocar 2 paletas a ambos lados del corazón y se aplica una descarga eléctrica en el tórax. Este procedimiento puede repetirse de ser necesario. Como el paciente se encuentra bajo los efectos de sedoanalgesia no sentirá dolor.

Es un procedimiento posee baja tasa de complicaciones. Algunos pacientes que presentan fototipos de piel muy sensibles pueden sufrir una leve irritación posterior a la descarga. No obstante, debido a que estas arritmias predisponen a la formación de coágulos dentro de las cavidades cardiacas, cuando se produce la descarga existe riesgo de que estos coágulos se desprendan generando émbolos que podrían ocluir arterias dañado los órganos perfundidos por las mismas. Para minimizar este riesgo, en EMAD utilizamos la ecografía cardiaca transesofágica para la visualización directa de trombos en el corazón, permitiéndonos evitar una cardioversión en pacientes que ya hayan formado un coágulo.

Estudio electrofisiológico

Es un procedimiento que se utiliza para el estudio de las arritmias, permite realizar su diagnóstico de certeza, evaluar su pronóstico y desarrollar una estrategia para su tratamiento.

El procedimiento se realiza en un laboratorio de electrofisiología. Suele realizarse bajo sedación y no requiere internación posterior. Su duración es variable, pero suele durar aproximadamente 30 minutos.

Para iniciar el estudio se realiza una punción a nivel de la vena femoral (zona inguinal) previa aplicación de anestesia local. Por este sitio se introduce un catéter que se dirige al corazón guiado por radioscopia. Este catéter se utiliza para registrar la actividad eléctrica del corazón desde su interior y así poder definir el tipo de arritmia y su localización. En ciertas circunstancias es necesario administrar algún fármaco durante la prueba para precisar el diagnóstico de la arritmia, y en otras ocasiones, se requiere aplicar una descarga eléctrica para revertir la arritmia y recobrar el ritmo cardíaco normal.

El laboratorio de electrofisiología es una sala estéril similar a un quirófano. Se encuentra equipada con una máquina de radioscopia con la que se obtienen imágenes utilizando rayos X en tiempo real, lo que le permite al médico guiar los catéteres a través del corazón.

Cable-paciente:

Para monitorizar la actividad eléctrica del corazón, se realiza un registro electrocardiográfico de superficie de manera continua. Para esto se colocan 10 electrodos en la piel del paciente que se conectan a través de un cable hasta el monitor.

Monitor:

Es una pantalla que refleja el input de información que nos proveen los catéteres y el electrograma de superficie.

Catéter electrodo:

Es un cable que se introduce a través de la punción, contienen en su polo distal electrodos que permiten por un lado registrar actividad eléctrica y a su vez estimular el músculo cardiaco. Existen de diversos tipos y durante un mismo estudio pueden utilizarse más de uno de ellos.

Polígrafo:

Es una consola que permite programar el tipo de estimulación que se quiera realizar con los catéteres.

• Paciente con síncope de origen desconocido asociado algún factor de riesgo (ECG anormal, profesión de riesgo, antecedente de muerte súbita familiar)

• Pacientes con Taquicardias con QRS estrecho (reentrada intranodal, vía accesoria o taquicardia de la unión) para diagnóstico de certeza y eventual tratamiento por mala tolerancia clínica o episodios frecuentes.

• Estratificación de riesgo de muerte súbita en algunas cardiopatías.

• Pacientes con palpitaciones frecuentes sin registro electrocardiográfico

• Pacientes con Síndrome de Wolff-Parkinson-White que se encuentren sintomáticos, tengan antecedentes familiares de muerte súbita o realicen actividades de alto riesgo.

Las complicaciones son poco frecuentes y principalmente de carácter leve. Las más habituales son las molestias en el sitio de punción o la formación de un hematoma que tiende a reabsorberse los días posteriores al procedimiento. Las complicaciones más graves son excepcionales.

Ablación por radiofrecuencia

La palabra ablación en medicina tiene distintos significados. En lo que respecta a la electrofisiología, implica eliminar por medio de algún tipo de energía (crioterapia o radiofrecuencia) el sustrato que produce la arritmia.

La radiofrecuencia es una forma de corriente alterna que genera lesión por transmisión de energía térmica desde la punta del catéter.

Son múltiples los diagnósticos que llevan a la indicación de esta práctica. A continuación se enumeran algunos y la razón de la indicación.

Sustratos simples: Son aquellos que pueden ablacionarse sin requerimiento de mapeo electroanatómico. Entre ellos podemos nombrar:

  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White: En este síndrome existe la presencia de una vía anómala que conduce la actividad auricular hacia el ventrículo con menor control que la vía normal (nodo AV). En algunos casos, esto puede incrementar el riesgo de arritmias ventriculares complejas y, en algunos casos, llevar a la muerte súbita. En estos casos, se realiza el estudio de las propiedades de la vía anómala y durante el mismo procedimiento, se realiza la ablación de la misma en caso de que sea necesario, disminuyendo así el riesgo de muerte súbita.
  • Taquicardia por reentrada intranodal: Se debe a la presencia de una doble fisiología del nodo AV, por lo que se produce un circuito de reentrada, que es lo que genera la taquicardia. Si bien esta arritmia no aumenta la mortalidad, suele ser muy molesta para los pacientes que la padecen, por su alta frecuencia de recurrencia y su interferencia en la calidad de vida. Por medio de la ablación, se elimina la doble fisiología nodal, por lo que el sustrato para dicha arritmia desaparece, evitándose nuevos episodios sin tener que recurrir a la medicación.
  • Aleteo auricular típico: Es secundaria a la presencia de un circuito de reentrada en la aurícula derecha. Por un lado, esto produce que la frecuencia cardiaca sea mayor a la normal y de difícil control, lo que produce los síntomas. Por otro lado, se genera cierta estasis sanguínea dentro de dicha cavidad, aumentando el riesgo de trombos intracavitarios, por lo que en algunos pacientes, requiere de anticoagulación oral. Mediante la ablación del aleteo auricular, se eliminan no sólo los síntomas, sino el riesgo de trombos intracavitarios, por lo que, luego del mes del procedimiento, podría suspenderse la anticoagulación oral.

Generalmente es un procedimiento programado.

El mismo día de la ablación, se realiza la internación en Unidad Coronaria. Desde allí, se traslada al paciente a la sala donde se realizará la intervención.

Se inicia por anestesia local, y dependiendo de la arritmia a ablacionar el nivel de sedación general.

Se realizan dos o tres punciones venosas femorales por las que se ingresan distintos catéteres que llegarán hasta el interior de las cavidades cardíacas, del lado derecho del corazón. En caso de que deba trabajarse del lado izquierdo, puede hacerse de dos maneras: Por medio de una punción transeptal (atravesar la pared que divide ambas aurículas con un set especial para dicho fin) o por medio de una punción femoral arterial.

Una vez dentro del corazón, se procede a la ablación de la arritmia, que se localiza de distintas maneras.

Una vez finalizado el procedimiento, se retiran los catéteres y se realiza un vendaje compresivo, que debe quedar hasta el día siguiente. El paciente vuelve a Unidad Coronaria para monitoreo hasta el alta, al próximo día. El paciente debe quedar en reposo, con mínima movilización del miembro intervenido hasta el día siguiente, para minimizar el riesgo de hematomas. 

Antes del procedimiento se le indicará qué medicación debe suspender y cuánto tiempo antes. Debe presentarse en el sanatorio en el horario indicado con al menos 8 hs de ayuno (sólidos y líquidos).

Al día siguiente del procedimiento, se le dará el alta de Unidad Coronaria. Se indicará una fecha para control. Hasta ese día, deberá hacer reposo relativo del miembro intervenido; esto significa no hacer deporte, movimientos bruscos con el mismo o conducir vehículos.

Mapeo Electroanatómico

Es una forma de representación tridimensional de las cavidades cardíacas. Por medio de referencias externas (parches) e internas (catéteres intracardiacos), mediante la posición y el movimiento del catéter con respecto a las mismas, se genera información que se procesa por medio del navegador y genera un modelo espacial tridimensional que se proyecta en una pantalla y se utiliza para guiar la ablación.

Generalmente es un procedimiento programado.

El mismo día de la ablación, se realiza la internación en Unidad Coronaria. Desde allí, se traslada al paciente a la sala donde se realizará la intervención.

Se inicia por anestesia local, y dependiendo de la arritmia a ablacionar el nivel de sedación general.

Se realizan dos o tres punciones venosas femorales por las que se ingresan distintos catéteres que llegarán hasta el interior de las cavidades cardíacas, del lado derecho del corazón. En caso de que deba trabajarse del lado izquierdo, puede hacerse de dos maneras: Por medio de una punción transeptal (atravesar la pared que divide ambas aurículas con un set especial para dicho fin) o por medio de una punción femoral arterial.

Una vez dentro del corazón, se procede a la ablación de la arritmia, que se localiza de distintas maneras.

Una vez finalizado el procedimiento, se retiran los catéteres y se realiza un vendaje compresivo, que debe quedar hasta el día siguiente. El paciente vuelve a Unidad Coronaria para monitoreo hasta el alta, al próximo día. El paciente debe quedar en reposo, con mínima movilización del miembro intervenido hasta el día siguiente, para minimizar el riesgo de hematomas. 

Antes del procedimiento se le indicará qué medicación debe suspender y cuánto tiempo antes. Debe presentarse en el sanatorio en el horario indicado con al menos 8 hs de ayuno (sólidos y líquidos).

Son múltiples los diagnósticos que llevan a la indicación de esta práctica. A continuación se enumeran algunos y la razón de la indicación.

  • Sustratos complejos: Requieren el mapeo electroanatómico para su estudio y ablación. Ellos son:

    • Taquicardia auricular: Es una taquicardia que se genera en un foco anómalo en la aurícula derecha o izquierda, produciendo arritmias a distintas frecuencias, en general sintomáticas. Mediante el mapeo electroanatómico, se ubica dicho foco y se procede a la ablación del mismo.
    • Aleteo auricular atípico: A diferencia del aleteo auricular típico, esta arritmia se genera en corazones con alteraciones estructurales (ya sean congénitas o posterior a procedimientos invasivos). Es por este motivo que se requiere de un sistema de navegación  para localizar y ablacionar el sustrato.
    • Fibrilación auricular: En la gran mayoría de los casos, se genera dentro de las venas pulmonares, que desembocan en la aurícula izquierda, generando una contracción irregular e inefectiva de ambas aurículas. Al igual que en el aleteo auricular, se genera estasis sanguínea, aumentando el riesgo de trombosis intracavitaria, por lo que estos pacientes suelen requerir anticoagulación oral. El objetivo principal de la ablación no es la suspensión de la anticoagulación oral, sino la mejoría de los síntomas, ya que una ablación exitosa no implica la suspensión de la anticoagulación oral en todos los casos.
    • Extrasistolia ventricular frecuente: Las extrasístoles ventriculares son despolarizaciones anticipadas del corazón, provenientes del ventrículo izquierdo o derecho. Cuando la frecuencia diaria es elevada, puede producirse un deterioro funcional ventricular por disincronía. Mediante la ablación del foco ectópico se busca disminuir la frecuencia de dicha extrasistolia, eliminando ese riesgo.
    • Taquicardia ventricular: En este caso, el foco ectópico ventricular genera latidos continuos y rápidos, generando la taquicardia, que puede ser mal tolerada, llevando en algunos casos al síncope. Mediante la ablación del foco ectópico, se busca eliminar a taquicardia.

Al día siguiente del procedimiento, se le dará el alta de Unidad Coronaria. Se indicará una fecha para control. Hasta ese día, deberá hacer reposo relativo del miembro intervenido; esto significa no hacer deporte, movimientos bruscos con el mismo o conducir vehículos.

Crioablación

La crioablación es una técnica mínimamente invasiva novedosa que se emplea para tratar determinadas arritmias cardíacas.

El mecanismo que se utiliza para destruir las células que ocasionan la arritmia es el congelamiento, el daño que la hipotermia genera en los tejidos los vuelve inactivos eléctricamente. Existen dos tipos de procedimientos que pueden hacerse a través de la energía crio térmica: la crioablación focal y la crioablación con balón.

Actualmente EMAD es uno de los únicos tres equipos de electrofisiología que cuenta con esta tecnología en la Argentina.

  • Pacientes con fibrilación auricular paroxística refractaria a drogas.
  • Pacientes con arritmias supra ventriculares cuyo mecanismo eléctrico se encuentra cercano al sistema de conducción propio del corazón y por ende tiene riesgo elevado de bloqueo aurículo-ventricular.

La tecnología de la crioablación ofrece algunas ventajas que la transforman en la técnica de elección en determinados escenarios clínicos.

En las arritmias supra ventriculares la crioablación focal ofrece:

Reversibilidad de la lesión (crio mapeo). Se utiliza cuando el blanco del tratamiento se encuentra en íntima relación con estructuras que aseguran el normal funcionamiento del sistema eléctrico  propio del corazón. Permite generar una lesión que congela los tejidos en forma transitoria. De esta manera el equipo médico puede asegurarse que el sitio elegido para realizar la intervención no genere complicaciones por daño de las estructuras adyacentes que podrían desembocar en la necesidad del implante de un marcapasos.

Mayor estabilidad del catéter. Del mismo modo, los movimientos imperceptibles del catéter durante la ablación pueden generar lesiones en estructuras vecinas. El catéter de crioablación focal alcanza temperaturas por debajo de los -40 que logran adherir su punta por congelamiento al tejido deseado evitando movimientos involuntarios del mismo.

Lesiones homogéneas y bien delimitadas. Permite controlar mejor el tamaño de la lesión, disminuyendo su efecto arritmogénico.

Mayor seguridad: con una tasa de complicaciones muy baja y de menor severidad que las ocasionadas por la radiofrecuencia.

En la fibrilación auricular paroxística la crioablación con balón ofrece:

Disminución en los tiempos de intervención.

Mayor seguridad: con una tasa de complicaciones muy baja y de menor severidad que las ocasionadas por la radiofrecuencia.

Mayor estabilidad del catéter. El catéter de crioablación con balón alcanza temperaturas por debajo de los -40 que logran adherirlo por congelamiento al tejido deseado evitando movimientos involuntarios del mismo.

Consola de crioablación. Contiene un tanque de almacenamiento de óxido nitroso en forma líquida que cuando se libera en el catéter se expande generando su evaporación con liberación de energía disminuyendo al temperatura circundante.

Cateter de crioablación focal, Freezor ®: su punta metálica mide 8mm. Tiene la capacidad, además de congelarse, de tomar registro de la actividad eléctrica dentro del corazón.

Cateter de crioabalción con balón, ArticFront Advance ®: tiene en la punta un balón que se introduce en las venas pulmonares, sitio donde se encuentran las células responsables de la aparición de la fibrilación auricular.

Esta esfera se insufla y congela su hemisferio distal para lograr una lesión circunferencial que aísla eléctricamente estas estructuras.

Implante de Dispositivos

Marcapasos. Cardiodesfibriladores implantables. Resincronizadores

Un marcapasos es un dispositivo que envía impulsos eléctricos al corazón para que mantenga el ritmo normal.  Detecta permanentemente los latidos y si falta alguno o el ritmo es muy lento, envía señales eléctricas para completar el ritmo adecuado o mantenerlo en ritmo normal. 

El CDI funciona de manera similar al marcapasos. Este detecta cuando el corazón late demasiado rápido y responde con dos tipos de tratamiento uno es el marcapaseo antitaquicardia en el cual se envía un impulso rápido para corregir el ritmo y otro es enviar un choque eléctrico para convertir el ritmo rápido en normal.   

La TRC es un dispositivo similar al marcapasos y forma parte del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Este aparato envía impulsos eléctricos a diferentes cámaras del corazón para lograr que vuelvan a latir juntas y de forma más sincronizada, mejorando la capacidad del corazón para bombear sangre al cuerpo.

La TRC con un tratamiento médico optimo, mejora la calidad de vida reduciendo los síntomas de insuficiencia cardíaca y aumentando la capacidad de esfuerzo.

Componentes

Consta de una pila o batería que es la fuente de energía para el mantenimiento de las funciones y de una serie de circuitos encargados de enviar en el momento y en la forma adecuada los impulsos que llegan hasta el corazón.

Es un conductor metálico aislado a través del cual la energía de estimulación llega al corazón y la señal producida por éste llega al marcapasos. El catéter se inserta en el lado derecho del corazón a través de las venas. Éste puede quedar fijo en la aurícula o en el ventrículo derecho o en ambos.

Para realizar el procedimiento es necesaria una pequeña cirugía con una leve sedación y anestesia local.

El procedimiento comienza con una incisión en la piel por debajo de la clavícula, se introduce el electrodo en el corazón a través de una vena. Esto se monitoriza mediante rayos X.

Se realiza una pequeña bolsa subcutánea para alojar el marcapasos en la zona del músculo pectoral una vez conectados los cables.

Se toman mediciones que indican cuál es la localización óptima para la colocación del electrodo, luego se fija su punta a la pared del corazón. De la misma forma se coloca el segundo o tercer electrodo, sí los hay.

Posteriormente los electrodos se conectan al marcapasos, este se ubica en la bolsa subcutánea y se sutura.

El marcapasos tiene una batería interna. La duración variará, dependiendo del tipo de marcapasos y de las veces que tenga que estimular el corazón. La media se sitúa en torno a los ocho años. Se deberá controlar el marcapasos cada 4 a 6 meses.

Cuando se agote el generador se indicará cambiarlo por otro similar mediante una nueva intervención, generalmente en el mismo lugar que la primera. Si el cable está bien no hará falta sustituirlo, lo que facilitará el procedimiento.

Contiene información importante acerca del tipo y modo de funcionamiento de tu dispositivo.

Llevarla siempre en la billetera.